Toxicidad del Paracetamol (I) ¿A partir de qué dosis puede ser mortal?

¿Qué es el Paracetamol?

El Paracetamol, más conocido en América como Acetaminofeno, ha sido durante años uno de los medicamentos analgésicos más utilizados en todo el mundo. Fue comercializado por primera vez en los USA, el año 1955, con el nombre de TylenolR y en 1956 en el Reino Unido como PanadolR, convirtiéndose en poco tiempo, en el analgésico más utilizado del mundo. Coincidiendo con esta gran expansión en su consumo, empezaron ya en la década de 1960, a registarse los primeros casos de hepatotoxicidad y nefrotoxicidad asociada a este fármaco.


 Estructura química del Paracetamol, dervada del p-aminofenol. Imagen NEUROtiker


Desplazamiento de la Aspirina por el Paracetamol, como primer fármaco analgésico a nivel mundial

Al principio, el paracetamol se dispensaba con receta médica y competía con la Aspirina (ácido acetilsalicílico) como fármaco de referencia para el tratamiento del dolor leve y moderado (dolor dental, cefalea, dolor menstrual, etc.) y la fiebre. Durante años se consideró al paracetamol un tratamiento eficaz y más seguro que la aspirina, pues no tiene los efectos irritantes gástricos que esta provoca.

Posología en adultos

Las dosis consideradas seguras para los adultos están entre los 325 mg y los 650 mg por toma, pudiendo repetirse la toma cada cuatro o seis horas, sin superar en ningún caso los 4 g al día.

Posología en niños

Para los niños hay que calcular la dosis en función de su peso.

Intoxicación por Paracetamol

La dosis considerada hepatotóxica, se estableció al principio entre los 7,5 g y los 10 g por toma. La ingesta de cantidades de entre 10 y 15 g por toma se consideraba directamente letal. Durante años estos valores no fueron cuestionados. A día de hoy se considera que no es conveniente, en ningún caso, superar los 4 g diarios.

Se considera que cantidades superiores a 4 g diarios, cuando se toman de manera crónica, o especialmente si se superan los 6 g diarios, pueden dañar gravemente el hígado e incluso ser letales en muchos casos.


La salida de la farmacia y la venta liberalizada, multiplican las intoxicaciones por Paracetamol

Sin embargo, la conversión del paracetamol en medicamento publicitario y su salida de las farmacias, le han convertido en el fármaco que mayor número de intoxicaciones provoca en el mundo. Efectivamente su bajísimo precio (sobre todo en España), el ser uno de los ingredientes habituales de los medicamentos para el resfriado y la gripe, y su amplia disponibilidad en todo tipo de establecimientos (en la mayoría de países puede encontrarse fuera de las farmacias en régimen de autoservicio), han llevado a esta situación.

Durante las décadas de los 80 y los 90, fueron apareciendo, en todo el mundo, notificaciones estudios y revisiones, con observaciones de la toxicidad del paracetamol12345, pues la toxicidad por paracetamol se había convertido en una auténtica epidemia.

Vuelta a la regulación: misión imposible

En el mundo farmacéutico, cuando un medicamento sale del entorno regulado de la receta médica, es casi imposible hacer marcha atrás. La "mitificación" de los fármacos que supone la publicidad directa al consumidor -en televisión, revistas, etc.- y las enormes cantidades de dinero que entran en juego,  imposibilitan en la práctica este proceso. 

Si de un fármaco nuevo se supiera que tiene un perfil de toxicidad como el del paracetamol, se hace difícil pensar, no ya que fuera recetado por los médicos, sino incluso que fuera registrado por sistema de salud de país alguno.

En el año 2002, tras valorar la frecuencia y la gravedad de las intoxicaciones por paracetamol en USA y en el Reino Unido, médicos escoceses, recomendaban volver a cambiar las condiciones de venta del paracetamol, para que sólo pudiera obtenerse con receta médica 6Su recomendación no fue tenida en cuenta.

Las medidas de la Food and Drug Administration (FDA) para intentar paliar el problema  

De todas formas, antes de eso, en los años 90, la Food and Drug Administration (FDA), el equivalente norteamericano a nuestra Agencia Española del Medicamento, empezó a exigir a los laboratorios que comercializaban paracetamol, una serie de requisitos para prevenir sus efectos hepatotóxicos:

  • Avisar de los peligros de su toma conjunta con alcohol (1998)
  • Añadir advertencias de toxicidad hepática en todos los medicamentos, de venta libre o con receta, que contengan paracetamol
  • Avisar claramente la presencia de paracetamol, en los medicamentos de venta libre que lo contengan

Del mismo modo se realizaron campañas formativas, dirigidas a los farmacéuticos y a los consumidores, sobre los potenciales peligros del paracetamol y de su uso conjunto con bebidas alcohólicas.

Todo ello llevó a que en el año 2011, la FDA pidiera a los fabricantes de medicamentos en los que el paracetamol se hallaba asociado a otro fármaco (hidrocodona, codeína, etc), que limitara la dosis del paracetamol a 325 mg. Esta recomendación fue seguida rápidamente por prácticamente todos los fabricantes, que tenían como fecha tope de cumplimiento el 14 de enero de 2014.
 

Primera causa de muerte por fallo hepático agudo en USA

En el año 2012, un estudio llevado a cabo por toxicólogos norteamericanos del Departamento de Emergencias Médicas del Upstate New York Poison Center, de la Upstate Medical University de Syracuse, constataba que el paracetamol era la primera causa de fallo hepático agudo en USA. Esta toxicidad hepática, explicaban, podía deberse tanto a una sobredosis aguda, como también a una ingesta crónica excesiva7

Según este estudio, a pesar de que el paracetamol utilizado correctamente puede considerarse un medicamento seguro, la intoxicación por este fármaco es una de las sobredosis más habitualmente registradas en los centros de intoxicación de todo el país. La grave toxicidad que provoca el fármaco daña seriamente el hígado y puede derivar en fallo hepático fulminante y muerte del paciente.

Sólo en el año 2009, el National Poison Data System de la American Association of Poison Control Center, el equivalente a nuestro Instituto Nacional de Toxicología, registró 401 muertes causadas por intoxicación aguda por paracetamol o por intoxicación aguda por paracetamol combinado con otras sustancias, como el alcohol u otros fármacos. En la mayoría de muertes que se producen en USA por fallo hepático agudo, aparece el paracetamol como uno de los causantes.

Los peligros graves aparecen si superamos los 4 g de Paracetamol diarios

Todos los estudios apuntan a que dosis de paracetamol superiores a los 4 gramos diarios, se asocian con un riesgo de toxicidad hepática, que puede llevar a un grave daño para este órgano o incluso a la muerte. Es por ello que estudios más recientes, del año 2014, avisaban de la elevada frecuencia de personas que están tomando cantidades de paracetamol de 4 o más gramos al día 8.

La intoxicación accidental o involuntaria, suele ser más mortal que la involuntaria

De las 80.0000 emergencias por intoxicación por paracetamol que se atienden anualmente en USA, de las cuales 30.000 acaban en hospitalización, sólo algo más de la mitad se deben a ingestión voluntaria (intento de suicidio), el resto -hasta un 31%- son intoxicaciones involuntarias. Las intoxicaciones involuntarias se deben a tres causas principales:

  • Ingestión accidental, especialmente en niños menores de 6 años (44% de los casos)
  • Intentos de aliviar las molestias más rápidamente, son la causa más frecuente entre las intoxicaciones involuntarias. Otras causas son errores en la administración, ingesta por descuido, confusión o ignorancia. (56% de los casos entre todas estas causas)

A esto hay que añadirle el agravante de que, el mayor porcentaje de muertes por fallo hepático agudo tras la intoxicación por paracetamol, en contra de lo que cabría suponer, se da entre las personas que se intoxican de manera involuntaria e inadvertida (hasta un 55% de los casos).
 

Medicamento esencial según la OMS

A pesar de tener una dosis terapéutica muy próxima a la dosis tóxica, el paracetamol sigue siendo un medicamento amplísimamente utilizado en todo el mundo. Se sigue valorando su eficacia -similar a la de los AINEs- y su ausencia de efectos irritantes gástricos. Y por encima de todo su precio, increíblemente bajo. A día de hoy podemos comprar una caja de 20 comprimidos de paracetamol de 650 mg por 0,86 €, y una caja de 40 comprimidos por 1,31 €.

En Farmacia Germana pensamos que es el precio, y ningún otro factor, el que hace que el paracetamol sea todavía en la actualidad, un fármaco tan ampliamente utilizado.

De ahí la importancia de informar adecuadamente a todos los usuarios, de los potenciales efectos hepatotóxicos del paracetamol, pues son las personas más confiadas y más desconocedoras de sus efectos, las que acaban muriendo en caso de intoxicación aguda8.

Más información:

Toxicidad del Paracetamol (II): saturación del metabolismo hepático
Ficha técnica del Paracetamol aprobada por la Agencia Española del Medicamento
Ficha de información técnica del Paracetamol de Acofarma
Prospecto del Paracetamol para el usuario aprobado por la Agemed
Necrosis del hígado por paracetamol en ratas albinas. British Medical Journal of Pharmacology, 1966.
Necrosis aguda del hígado después de una sobredosis de paracetamol. British Medical Journal, 1966
Toxicidad del paracetamol sobre el riñón. British Medical Journal, 1967

  1. Martin Black, de la Temple University School of Medicine de Pennsylvania, fue de los primeros científicos en publicar estudios sobre la hepatotoxicidad del paracetamol.
    Black M. (1984) Acetaminophen Hepatotoxicity. Annual Review of medicine Vol. 35:577-593 (Volume Publication Date February 1984) DOI:10. 1146/annurev.me.35.020184.003045
  2. Artículo sobre el paracetamol, su intoxicación y el tratamiento de la misma aparecido en 1980 en el British Medical Journal.
    Meredith, T. J., & Goulding, R. (1980). Paracetamol. Postgraduate medical journal56
    (657), 459-473.
  3. Muertes por intoxicación por paracetamol, artículo del año 1984 aparecido en el British Medical Journal.
    Meredith, T. J., Prescott, L. F., & Vale, J. A. (1986). Why do patients still die from paracetamol poisoning?. British medical journal (Clinical research ed.),293(6543), 345.
  4. Incidencia de la venta libre de paracetamol en el número de intoxicaciones en Dinamarca
    Ott, P., Dalhoff, K., Hansen, P. B., Loft, S., & Poulsen, H. E. (1990). Consumption, overdose and death from analgesics during a period of over‐the‐counter availability of paracetamol in Denmark. Journal of internal medicine,227
    (6), 423-428.
  5. Muertes por intoxicación de paracetamol a dosis bajas.
    Bridger, S., Henderson, K., Glucksman, E., Ellis, A. J., Henry, J. A., & Williams, R. (1998). Lesson of the week: Deaths from low dose paracetamol poisoning. BMJ: British Medical Journal316
    (7146), 1724.
  6. Médicos escoceses proponen en una revisión científica, la vuelta del paracetamol a medicamento de venta exclusiva con receta médica.
    Sheen, C. L., Dillon, J. F., Bateman, D. N., Simpson, K. J., & Macdonald, T. M. (2002). Paracetamol toxicity: epidemiology, prevention and costs to the health‐care system. Qjm95(9), 609-619.
  7. El Departamento de Emergencias Médicas del Upstate New York Poison Center de Syracuse (USA), constata que la intoxicación por paracetamol es la primera causa de fallo hepático agudo en ese país.
    Hodgman, M. J., & Garrard, A. R. (2012). A review of acetaminophen poisoning.Critical care clinics28(4), 499-516.
  8. Revisión científica alertando de la cantidad de personas que toman diariamente más de 4 gramos de patracetamol al día y sus potenciales peligros.
    Blieden, M., Paramore, L. C., Shah, D., & Ben-Joseph, R. (2014). A perspective on the epidemiology of acetaminophen exposure and toxicity in the United States. Expert review of clinical pharmacology7(3), 341-348.

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